Dwukopertowy, koperta metalowa, śr. 5,3 mm
Sygnowany na tarczy: A.SULIKOWSKI KRAKÓW | GRODZKA I. | DOXA; na zewnętrznej kopercie: DOXA METAL ARGENTAL; MET; 1465508; na wewnętrznej kopercie: MEDAILLE D`OR MILAN 1906 | pięć medali | DOXA | HORS CONCOURS | LIEGE - 1905
Dewizka srebrna, Rosja, próba 84