ołówek, papier w kratkę, 20,7 x 29,6 cm; data l. g.: 8.XI. (ołówkiem);
Na odwrocie Twarz (ołówkiem); oraz napis l. d.: KARTA 40 [liczba ujęta w koło], NOTATNIK GOLUB-D, LIST G. 70, 76 (ołówkiem)