akwatinta/papier, 21 x 27,5 cm (w świetle passe-partout)
dedykacja autorska p.d.: 'Dr. Kusiowi - pacjent K. Głaz | Wrocław dn. 21. 9. 53 r.'
opisany l.d.: 'Książ - Stary Zamek.'
na odwrociu stempel zakładu szklarskiego