ołówek, kredka, papier w kratkę, 20,7 x 29,6 cm;
Na odwrocie Twarz (niebieskim atramentem); data l. g.: 18.10.76 (niebieskim atramentem); oraz napis l. d.: KARTA 36 [liczba ujęta w koło] / NOTATNIK GOLUB-D / 70, 76 / LIST G. (ołówkiem)