ołówek, papier w kratkę, 20,7 x 29,6 cm;
data l. g.: 12.8. (ołówkiem)
Na odwrocie napis: KARTA 4 [cyfra ujęta w koło] / NOTATNIK GOLUB-DOBRZYŃ, LIST
GOŃCZY / 1970, 76 (ołówkiem)