akwaforta/papier, 26,5 x 20,8 cm (odcisk płyty)
sygnowany i datowany ołówkiem p.d.: '12.XII.1955 Wł Jarocki', opisany l.d.: 'p. Czesi ...wińskiej na pamiątkę'
na rewersie arkusza fragment litografii przedstawiającej głowę mężczyzny