ołówek/papier, 21,5x14 cm, wzdłuż dolnej krawędzi napis: KRYNICAWILLARJNACŁZ;
na odwrociu okrągła pieczęć: Mistrz z Krynicy Nikifor, poniżej pieczęć prostokątna: Nikifor - Malarz / Krynica