ołówek/papier, 15,5x24,5 cm, wzdłuż dolnej krawędzi napis: KRAKOWAWSIMIASTOROSYTA POWIA T SEŁO;
na odwrociu okrągła pieczęć z przedstawieniem Nikifora w kapeluszu: Pamiątka z Krynicy / Nikifor Artysta Malarz, poniżej pieczęć prostokątna: Nikifor - Malarz / Krynica, napis ołówkiem 200 zł