olej, tektura; 17,5 x 20,5 cm na arkuszu 21,5 x 26 cm;
sygn. monogramem p. d. "K. G". Pod obrazem ołówkiem, zapewne ręką artysty: "5795?Ii 14 cm podst. 24964 /na środę".
Zapisek świadczy, że obraz przeznaczony był do reprodukcji w którymś z czasopism współpracujących z malarzem.