olej, tektura, 54,3 x 80,0 cm,
sygn. p.d.: Jerzy Kossak /1936,
na odwrocie, centralnie, dwie pieczęci Jerzego Kossaka:
– faksymile tekstu napisanego ręcznie: „Stwierdzam autentycz= / ność tego obrazu“ / Jerzy Kossak;
– okrągła: JERZY KOSSAK / Kraków pl. Kossaka 4, w centralnej części pieczęci herb Kos / Nr 6[..] [tuszem];
Poniżej dedykacja (tuszem): Mojemu 34-letniemu Mężowi / na "spóźnione" urodziny / Zii / dnia 31.X 1941;
ponadto l.d. nalepka z pieczęciami Muzeum Górnośląskiego w Bytomiu i numerem (długopisem): kl. III 662/125/[.] / poz 1.