ołówek, niebieski atrament, papier w kratkę, 29,6 x 20,7 cm;
napis l. d.: KARTA 49 [liczba ujęta w koło] NOTATNIK GOLUB-D, LIST G. 70, 76
(ołówkiem)
Na odwrocie: Kompozycja (niebieską i fioletową kredką); oraz data l. g.: 7.5.76 (niebieską
kredką)