olej, płótno, 54,5 x 85,5 cm,
sygn. l.d.: A Kozakiewicz / 1922,
na odwrocie papierowa nalepka z opisem pracy, papierowa nalepka Muzeum w Tomaszowie Mazowieckim z okrągłą pieczęcią instytucji oraz papierowa nalepka galerii i zakładu ramiarskiego S. Schmaus