pióro, atrament ciemnoniebieski, papier; 13,8 x 10,8 cm (w św. passe-partout).
Na odwrocie naklejka z potwierdzeniem autentyczności syna Andrzeja Potrzebowskiego: Stwierdzam, że szkic ten jest wykonany przez Jerzego Potrzebowskiego / syn Andrzej Potrzebowski