olej, płótno naklejone na tekturę
27,7 x 19,7 cm
sygn. l.d: Jerzy Kossak 1924.
Na odwrocie wzdłuż lewej krawędzi (tuszem): Symbol 13617.; wzdłuż górnej krawędzi (ołówkiem): 1920; p.d. pieczęć warszawskiego Urzędu Konserwatora Zabytków; ponadto na papierze zabezpieczającym pieczęć zakładu ramiarskiego w Los Angeles.