ołówek, papier; 21 x 29,5 cm;
na odwrocie pieczęć okrągła z napisem w otoku: z rysunków Franciszka Starowieyskiego oraz inicjałem wiązanym artysty w środku oraz z podpisem Teresy Starowieyskiej;
szkic wykonany na Liście kandydatów na członków założycieli Stowarzyszenia Kultury Polskiej z wymienionymi nazwiskami m.in.: Jadwigi Staniszkis, Magdaleny Abakanowicz, Gustawa Holoubka, Zbigniewa Wodeckeigo, Jana Englerta, Krzysztofa Krauzego, i innych.