kredka, papier; 14,7 x 9,7 cm;
na odwrocie okrągła pieczęć z wizerunkiem świętego w środku, w otoku napis: PAMIĄTKA Z KRYNICY / NIKIFOR ARTYSTA MALARZ; poniżej ołówkiem: 500 ZŁ; niżej długopisem: Nr.3 / 19.X 1966r. Środa.