Widoczne nacięcie papieru l.śr. o szerokości 5 mm.Dwa pojedyncze pęknięcia papieru (l.d., p.d.).
ołówek, papier, 15,3 x 9 cm,sygn. p.d. "JM", opisany l.d.: "Xs: Bazyli Ostrogski"na odwrocie śr.g. liczba "509"