Fotografia czarno-biała naklejona na tekturkę, brom, papier, 17 x 21 cm (wymiar odbitki), 24 x 30 cm (wymiar tekturki);
sygn. p. d. (pod fotografią): Adam Cz?/ 1909
na odwrocie stempel z Zakładu fotograficznego A. Pawlikowskiego z Krakowa