ołówek, papier, 10 × 17,5 cm
w świetle passe-partout
sygn. p. d.: „JK”
na odwrocie potwierdzenie autentyczności wnuczki Juliusza, córki Wojciecha – Magdaleny Samozwaniec (1894–1972):
„Stwierdzam że niniejszy szkic/pochodzi ze szkicownika mojego dziadka/Juliusza Kossaka/Magdalena Kossak/Starzewska”