Linoryt form. 4,4x4,9 na ark. 14,2x10 cm, sygnowany odręcznie ołówkiem przez artystę pod kompozycją "lin. 65, J.Gielniak" (Stan bardzo dobry. Kompozycja niefiguratywna z wkomponowanym nazwiskiem "Siemion". Odbitka na cienkim papierze żeberkowym)