Ołówek, papier naklejony na tekturę;
wym. komp.: 130 x 155 mm;
nie sygn.
Pod kompozycją, z l. zachodząc na rysunek, dedykacja w jęz. niem. Stanisława Sawiczewskiego (szwagra artysty) dla Sonny von Glaser, datowana 4 I 1896 (w Wiedniu). Zawiera informację, o bezpośrednim pochodzeniu szkicu ze spuścizny po A. Grottgerze. Szkic powstał najpewniej przy okazji prac nad obrazem "Portret Rozalii Matyldy Glaser (Portret hrabianki Thun)", 1864 (Muzeum Śląskie, Katowice).