ołówek, kredka, papier naklejony na kartkę ze szkicownika: 18,5 × 13,3 cm (wymiar arkusza z rysunkiem), 20,5 × 13,9 cm (wymiar karty szkicownika)
sygn. p. d.: Modlnica/TRybkowski 80 (?) opisany u góry: Roman Konopka przyjaciel Kolberga/i poeta właściciel wsi (...) – nieczytelnie