tempera, olej, papier, 64,5 × 47,2 cm
sygnowany na odwrocie śr.: "Jan Berdyszak | Requiem LIIIE | dla Zosi | 1968 | tempera"

Proweniencja:
- kolekcja prywatna, Warszawa
- kolekcja prywatna, Poznań
- kolekcja Ireny Moderskiej, Poznań


* droit de suite