olej, płótno naklejone na tekturę; 15 x 29 cm (w świetle oprawy);
sygn. l. d.: Jerzy Kossak / 36 (? data słabo czytelna);
na odwrocie oprawy nalepka: Hugo Budil, szklarz. Skład szkła, porcelany i zabawek dziecinnych. Oprawa obrazów wszelkiego rodzaju. Biała, ul. Główna Nr. 30;