Technika mieszana na tekturze, 47 x 31 cm,
Sygn. p.d. „N.Gonczarowa", Tytuł l.g. „Sługa” , Odręczne napisy na górze „SK-L-16”
Tytuł na odwrocie kartonu „Sługa” oraz odręczne napisy „2 M Dorsy Figurant” Pieczęć Théâtre Antoine z numer 2, i etykieta „Canson & Montgolfier Canson Lavis BN°239 Satiné”