olej/płótno (dublowane), 100 x 126,5 cm
sygnowany i datowany p.d.: 'J Malczewski | 1903'
na krośnie malarskim dwie papierowe nalepki wystawowe Towarzystwa Przyjaciół Sztuk Pięknych w Krakowie z Wystawy Jacka Malczewskiego w 1939 roku: 1. opisana liczbą ‘1648’, numerem katalogowym ‘99.’ oraz tytułem: ‘Portret art. Wojciecha (....)’; 2. opisana datą: 1939’, numerem: ‘XXX 1530 15’, tytułem: ‘Portret Wojciecha Kossaka’ oraz techniką ‘ol.pł.’; fragment innej nalepki wystawowej; na odwrociu ramy papierowa nalepka wystawowa Muzeum w Sosnowcu z 2010 roku