kredka, papier; 14 x 10,5 cm;
na odwrocie:
- napis: "ZCWYRWSIPANE / SEŁO / 100 ZŁ";
- okrągła pieczątka z napisem w otoku (częściowo czytelna): "NIKIFOR MATEJKO / ARTYSTA MALARZ";
- pieczątki zgody na wywóz za granicę (częściowo czytelne)