ołówek, karton; 19,5 x 13,7 cm w świetle passe partout;
na odwrocie napisy autorskie: WAESZRWSIWILLASEŁO / 500 ZŁ (ołówkiem);
poniżej 2 stemple okrągłe: NIKIFOR MATEJKO / ARTYSTA MALARZ / KRYNICA WIEŚ; 2 stemple podłużne: NIKIFOR MALARZ / KRYNICA;
niżej napis wtórny: Nr 8 / 19 X 1966
[drobne zaplamienia czerwonym tuszem od autorskich pieczęci].