ołówek, papier; 17 x 10,8 cm;
napisy autorskie – pośrodku u dołu: Dr Jan …. (?) (ołówkiem); oraz z lewej u dołu: Sambor 1920 (ołówkiem).
Rysunek pochodzi ze szkicownika artysty powstałego, jak sugerują daty na pojedynczych kartach szkicownika, w 1920 roku.