sucha igła/papier, 18,2 x 13,7 cm (odcisk płyty)
sygnowana ołówkiem p.d.: 'Kisling', opisana l.d.: 'Epreuve d'artiste'
pod kompozycją dedykacja autorska: 'au Dr Lucien Duzupt | a l'ami - au practicien | Kisling'