tusz, piórko, ołówek, akwarela, papier; 34,5 x 24 cm;
sygn. i dat. l. d.: mal. / Wasilewski / 27.IX.1940.;
opis p. d.: From a greateful / Polish patient / for his scotch (sic!) Doctor / Edinbourgh, 2.X.1940 / Zgorzelski / major.; na odwrocie nr 3757 (ołówkiem).