wymiary: 89.5 x 87 cm,
olej, płótno

sygn. l.d.: Wojciech Kossak | 1923
Na krośnie cztery niewyraźne stemple: SKŁAD PAPIERU | R. ALEKSANDROWICZ | KRAKÓW. BASZTOWA 11.
Dwie nalepki wystawowe (druk, atrament, stempel):
1. na górnej listwie nalepka o treści: No ... 1928 | AUTOR Kossak Wojciech | TYTUŁ DZIEŁA Portret | RODZAJ DZIEŁA ol. | Cena... Podpis .. |||| Z boku wzdłuż lewej krawędzi tejże nalepki tekst: Zaniedbując umieszczenie niniejszej | karty na dziele zrzeka się tem samem | prawa do reklamacji za ewentualne | pomyłki |||| wzdłuż prawej krawędzi: Kartę niniejszą należy przykleić na | odwrotnej stronie dzieła.
2. na listwie dolnej nalepka wystawy w TZSP w Warszawie: 06161 Autor Kossak W 06161 | Tytuł Portret Rodzaj dzieła ol. | cena ... Właściciel Myszkowskiego Data 16 list. 1928
Obraz opisany i reprodukowany w:
- [Kat.] Salon 1928. Przewodnik No 39. Tow. Zachęty Sztuk Pięknych Warszawa, grudzień 1928, s. 25, nr kat. 156, il. nlb. [Portret].