drzeworyt, papier; 26,7 x 22,2 cm (wymiar arkusza w świetle oprawy);
sygn. l. d.: HC (na płycie, literka C odwrócona); oraz sygn. p. d.: W (na płycie);
Napis u dołu: Oryg. drzeworyt Panu Mgr. Ludwikowi Kuszajowi z przyjaźnią WChomicz (ołówkiem)