(awers: projekt I str. okładki czasopisma „Polska”; rewers: projekt IV str. okładki tego samego numeru – inna wersja kolorystyczna)
tusze barwne, pióro, pędzel, akwarela, gwasz, papier szarokremowy, 28,8 x 18,9 cm (w świetle passe-partout)
awers – sygn. tuszem l.d.: 19 FS 62
sygn. oł. na passe-partout l.d.: „Pommona” [sic!], p.d.: F Starowieyski, obok w kółku: 1 str.
rewers – l.d. okrągła pieczątka z monogramem artysty i napisem w otoku: Z rysunków Franciszka Starowieyskiego, niżej pieczątka: Potwierdzam autentyczność | [podpis oł.:] T. Starowieyska W-wa 20 04 10, p.d.: 4 str [w kółku]