prostokątna, z reliefowym wyobrażeniem stojącej, wspartej na szabli postaci legionisty - w czapce i mundurze 1 Pułku Ułanów Legionów Polskich - tzw. Beliniaków [utworzonego w 1914 przez Władysława Zygmunta Belinę-Prażmowskiego (1888-1938)]; u dołu sygn.: "K. Chodziński / Wiedeń 1916";