kredka, papier; 15 x 20,5 cm;
napis u dołu: "ZDROWA WIESPANE POWIATSEEO";
na odwrocie:
- napis: "500 ZŁ";
- dwukrotnie pieczątka prostokątna: "NIKIFOR - MALARZ / KRYNICA";
- pieczątki zgody na wywóz za granicę (częściowo czytelne)