Nadaniowy, na stronie odwrotnej numer 6949, tombak srebrzony 38 x 38 mm, emalia, wstążka
Ubytki emalii
Nadany pośmiertnie za wojnę 1918-20 kapitanowi Sewerynowi Monasterskiemu (ur. 1896) z 7 Pułku Piechoty Legionów.