Wykonanie: Adam Nagalski, Warszawa, po 1930
Srebro, próba 2, emalia, 40 x 40 mm; słupek,firmowa nakrętka
Na rewersie: A. Nagalski / Warszawa; wybite: AN; 2, głowa w chuście, W; 2716
Nakrętka sygnowana: I. Kraj, Fabr. Medali / A. Nagalski /Warszawa, /Bielańska 16