olej, płótno naklejone na tekturę; 35 x 45 cm;
sygn. l. d.: T. Axentowicz;
na odwrocie zatarta pieczątka składu malarskiego z Krakowa (?), wyblakła pieczątka własnościowa lekarza z Krakowa z odręcznym podpisem ołówkiem: Dobek, numer niebieską kredką: 4959 oraz nieczytelny podpis ołówkiem.