kredka, papier; 14,7 x 10,4 cm;
u góry napis: KOSALAWIZSPANIOKDŁ;
na odwrocie okrągła pieczęć: NIKIFOR MATEJKO KRYNICA WIEŚ / ARSTYSTA MALARZ, poniżej ołówkiem: 200 ZŁ oraz niżej napis długopisem: Nr.11. dn.23.X.1966 r.