ołówek, papier, 12,5 × 18 cm
u góry autorski napis: KRYNICAWSIZDROJPIESYTORINA

na odwrocie okrągła pieczęć z napisem: PAMIĄTKA Z KRYNICY/ NIKIFOR oraz podłużna pieczęć: NIKIFOR ARTYSTA/ KRYNICA-WIEŚ