awers: herb Rosji, dwugłowy orzeł z carską koroną, trzymający w szponach berło i jabłko, na piersi herb Księstwa Moskiewskiego - tarcza z wizerunkiem św. Jerzego walczącego ze smokiem; rewers: daty 1863-1864, wzdłuż krawędzi napis Za usmirenije polskowo miatieża; wstążka w barwach Imperium Rosyjskiego