Brąz, śr.70 mm
A: klęcząca kobieta z kwiatami przy grobie; sygnatura: E. de Valeriola
R: napis: A NOUS LE SOUVENIR A EUX L`IMMORTALITE XI XI XI OEVRE NATIONALE LE SOUVENIR BELGE 1914 1918
Na rancie wybite: J.FONSON