Brąz, śr. 65 mm
A: popiersie w lewo; napis: COMTE GOBLET D`A;VIELLA SOUV. GRD. COMMANDEUR; sygnatura: CH. SAMUEL 1907
R: tablica z napisem an tel dwugłowego orła pod koroną z mieczem w szponach; wokół napis: CONVENT DES SVP CONS DU 33 DEGRE DU RITE ECOSS ANC ET ACC
Na rancie wybite: BRONZE