drzeworyt/papier, 23,5 x 16,5 cm (arkusz)
sygnowany ołówkiem p.d.: 'Kulisiewicz' oraz opisany l.d.: 'Matka'
opisany na odwrociu: 'Drzeworyt tłoczono w Doświadczalnej Pracowni Graficznej Sal. Szk. Rzem. Warszawa Lipowa 14'