litografia, papier; 45 x 57 cm (wymiar kompozycji), 55 x 76 cm (wymiar arkusza);
l. d. numer: H. C. "W" / 25 (ołówkiem),
p. d.: suchy tłok pieczętny z Atelier Kisling z napisem: Jean Kisling (ołówkiem).
na odwrocie: Epreuve Collection Kisling / Michel KISLING / [podpis] - (ołówkiem).