Tekst pisany obcą ręką, na arkuszu papieru 30 x 21 cm, poliniowanym. W dolnym rogu rysunek kredkami (12 x 10 cm) przedstawiający Nikifora przed kościołem (podpis m. in. "NESYTORARTSYTA..."). Na odwrocie dwie pieczątki oraz odręcznie "500ZŁ".