węgiel, papier; 21,5 x 18 cm;
sygn. l. d.: WW (ołówkiem);
na odwrocie owalna pieczęć z napisem wokół: ZE ZBIORU DZIEŁ WOJCIECHA WEISSA. DOM ARTYSTY z faksymile artysty pośrodku WW; poniżej nr 005364.