ołówek, papier, 17,5 x 24,5 cm (w świetle oprawy), 38 x 28 cm (format złożonej w pół karty arkusza);
sygn. p. d.: WW (ołówkiem);
na odwrocie owalny stempel z napisem wokół: ZE ZBIORU DZIEŁ WOJCIECHA WEISSA. DOM ARTYSTY z faksymile artysty pośrodku; oraz nr 005410.