gwasz, papier; 22 x 16 cm;
u dołu napis autorski: KRYNICAZDROJKOSCOŁSEŁO
na odwrocie: stemple autorskie - owalny: PAMIĄTKA Z KRYNICY/ NIKIFOR MALARZ;
prostokątny: NIKIFOR ARTYSTA/ KRYNICA - WIEŚ oraz napis autorski: 500 ZŁ; pieczątka z Prezydium Rady Narodowej w Łodzi, Wydział Kultury - Konserwator Zabytków z 1965 roku.